講演講師登録フォーム

下記のフォームにご記入の上、「お申し込み」ボタンを押してください。
【22. 連絡担当者様のメールアドレス】に、ご入力いただいたメールアドレスに確認メールをお送りいたします。

1. 講師お名前 お名前
ふりがな
2. 講演料金 円(60〜90分)
3. 税金の扱い  法人 個人
4. 肩書き・お役職


5. 講演テーマ

講演概要は200文字前後でご記入ください。
テーマ1:
概 要1:
テーマ2:
概 要2:
テーマ3:
概 要3:
テーマ4:
概 要4:
6. プロフィール
7. 実績
8. 専門分野
9. 講演の特徴
10. 主なご著書





11. マネージャー同行の有無  必ず同行 予算内で可能であれば同行 同行しない
12. 講演形式  講演 トークショー 研修 その他
13. 生年月日
半角数字。航空券手配の際に必要になります。
14. 性別  男性 女性
15. その他のご要望・条件

飛行機はファーストクラス、新幹線はグリーン、喫煙席等
16. 会社名
17. ご連絡担当者様のお名前 お名前
ふりがな
18. 連絡担当者様のご住所 郵便番号 -
都道府県
市区町村番地
ビル・建物名
19. 連絡担当者様の電話番号
20. 連絡担当者様の携帯番号
21. 連絡担当者様のFAX番号
22. 連絡担当者様のメールアドレス

※必ず半角英数にてご入力ください。
23. 現住所の最寄駅
24. コメント/ご質問
25. 当協会をどちらで知りましたか  新聞/雑誌 テレビ 検索サイト 友人・知人の紹介 他サイトからのリンク その他

※16〜25の項目につきましては、web掲載いたしません。